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肾上腺皮质癌 异位 ACTH 综合征 尿 17-羟、尿 17-酮 ↑ ↑ ↑↑ ↑↑↑ 血、尿皮质醇 ↑ ↑ ↑↑ ↑↑↑ 血 ACTH ↑/正常 ↓ ↓ ↑↑ 大剂量地塞米松抑 制试验 多数能被抑制 不能被抑制 不能被抑制 多数不能被抑制 根据本病例的病例特点，可以诊断为异位 ACTH 综合征。 也可根据以上两个表格，可以先排除单纯性肥胖，大剂量地塞米松试验不可抑制，可排除垂 体 Cushing 病，血 ACTH 升高可排除肾上腺皮质腺瘤、肾上腺皮质癌。
82.女性，57 岁，因肠坏死部分小肠切除、肠吻合术，术后腹腔感染，已高热 3 日，诉憋气明显。查体：呼吸 32 次/分，鼻翼煽动，发钳，双肺低可闻及少许细小湿性啰音，心率120 次/分，动脉血气结果：pH7.48，PaO248mmHg,PaCO225mmHg，最可能的诊断是 A． 急性呼吸窘迫综合征 B． 支气管哮喘急性发作 C． 急性左心衰竭 D． 自发性气胸 E． 大叶性肺炎 答案：A 该病例的特点是中年女性，急性起病，手术后继发腹腔感染，有呼吸困难，呼吸加快，双肺底可闻及少许的细小湿罗音，发绀，血气分析显示 PH 升高，PaO2降低,PaCO2降低。符合急性呼吸窘迫综合征的表现。答案选 A。 B．支气管哮喘急性发作患者表现为反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 C．急性左心衰竭患者有器质性心脏病病史，临床表现为卧位时呼吸困难加重，咳粉红色泡 沫痰，肺底有湿罗音，心脏听诊可闻及心尖部第一心音减弱，有奔马律，肺动脉瓣第二心有 亢进。患者对强心、利尿的效果较好。 D.自发性气胸患者起病前有持重物、屏气、剧烈体力活动等诱因，主要表现为患者突感一侧 胸痛，针刺样或刀割样，持续短暂，继之胸闷和呼吸困难，体查可见气管偏向健侧，患侧胸 部呼吸运动及语颤减弱，叩诊过清音或鼓音，心或肝浊音界缩小或消失，听诊呼吸音减弱或 消失。X 线可见外凸弧形的细线条形阴影，线外透亮度增高，无肺纹理，线内为压缩的肺组织。 E．大叶性肺炎有受凉、劳累或淋雨等诱因，起病急骤，常以高热、恶寒开始，继而出现胸 痛、咳嗽、咳铁锈色痰，呼吸困难，并有肺实变体征及外周血白细胞计数增高等。
83.女性，23 岁、发热、干咳、乏力伴夜间盗汗和体重下降 3 周，咯血 2 天。查体：T38.5℃，右上肺触觉语颤增强，叩诊浊音。PPD：硬结 20 ㎜，表面有水泡。胸部 X 线片于右上肺可见高密度影，浓淡不均，最可能的诊断是 A． 右上肺癌 B． 右上肺结核 C． 右上大叶性肺炎 D． 右上支气管扩张 E． 右上间质性肺炎 答案：B 该病例为青年女性，急性起病，发热、干咳、乏力伴夜间盗汗和体重下降 3 周，咯血 2 天， 查体见体温升高，右上肺语颤增强，叩诊浊音。PPD 为强阳性。胸部 X 线可见右上肺高密度影。可诊断为右上肺结核，选择 B。 A.肺癌的特点是中老年男性，慢性病程，有吸烟史，有咳嗽、痰中带血丝，呼吸困难和气促， 低热，恶液质，声音嘶哑等，PPD 为阴性。该病例可排除。 C.大叶性肺炎有受凉、劳累或淋雨等诱因，起病急骤，常以高热、恶寒开始，继而出现胸痛、 咳嗽、咳铁锈色痰，呼吸困难，并有肺实变体征及外周血白细胞计数增高等。PPD 阴性可鉴别，本病例可排除。
D. 支气管扩张临床表现主要为慢性咳嗽、咳大量脓痰和 （或）反复咯血。PPD 阴性，可排除。 E．间质性肺炎常有职业性接触粉尘史，以活动性呼吸困难、X 线胸片示弥漫阴影、限制性 通气障碍、弥散功能降低和低氧血症为临床表现。继发感染时可有黏液浓痰，伴明显消瘦、 乏力、厌食、四肢关节痛等全身症状。PPD 阴性，可排除。
84. 男性，64 岁，反复咳嗽、咯痰、痰中带血 1 个月。WBC12.6×10/L，胸部 X 线片右肺 门肿块影，伴远端大片阴影，抗生素治疗 1 周阴影吸收不明显，为尽快明确诊断首选的检查是 A． 痰找瘤细胞 B． 磁共振检查 C． 纤维支气管镜 D． 胸部 CT E． 开胸肺活检 答案：C 该病例特点为老年男性，反复咳嗽、咯痰、痰中带血，胸部 X 线片右肺门肿块影，伴远端大片阴影，抗生素治疗 1 周阴影吸收不明显，初步考虑为肺癌。纤维支气管镜检查对中心型肺癌诊断的阳性率较高， 可在支气管腔内直接看到肿瘤， 并可采取小块组织(或穿刺病变组织)作病理切片检查，亦可经支气管刷取肿瘤表面组织或吸取支气管内分泌物进行细胞学检查纤维支气管镜是确诊肺癌的首选检查。
85.男性，68 岁，活动时心前区不适 3 年，每日 1~2 次，上三层楼或快步行走时出现胸痛， 近 2 周发作次数增加，轻微活动也能诱发，发作时曾经行心电图检查提示一过性胸前导联 ST 段压低，多次查心肌酶正常，诊断为 A． 稳定性心绞痛 B． 不稳定性心绞痛 C． 非 ST 段抬高心肌梗死 D． 变异性心绞痛 E． 肺栓塞 答案：B 本病例的特点是老年男性，慢性病程，逐渐加重。症状主要是活动时胸痛，近 2 周加重， 轻 |
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