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的诊断检查。
78.男性，42 岁，发热伴颈部淋巴结肿大半个月，无盗汗和体重减轻。查体：T38.2℃，两侧颈部、腋窝和腹股沟区均可触及淋巴结肿大，最大 3 ㎝×2 ㎝，均质中。活动、无触痛， 肝肋下刚触及，脾肋下 3 ㎝。颈部淋巴结活检最后诊断为非霍奇金淋巴瘤。该患者的临床分期应是 ？ A． Ⅱ期 B B． Ⅲ期 A C． Ⅲ期 B D． Ⅳ期 A E． Ⅳ期 B 答案：C 非霍奇金淋巴瘤最常见的临床表现为无痛性、进行性浅表淋巴结肿大,以颈部多见。 伴全身症状如发热、盗汗、体重减轻。NHL 的诊断必须依赖淋巴结活检。 淋巴瘤的 Ann Arbor-Cotswold 分期： 1、I 期：侵犯单个淋巴结区域(I)或单个结外器官或部位(IE) 2、II 期：侵犯膈肌同侧两个以上淋巴结区域(II)，或局部侵犯单个结外器官或部位膈肌 同侧一个或多个淋巴结区域(IIE)；应指明受累解剖部位数(如 II4)。 3、III 期：侵犯膈肌两侧的淋巴结区域(III)，可伴有单个结外器官或部位的侵犯(IIIE)， 或脾侵犯(III S)，或两者均受侵犯(III SE)；脾门、腹腔或门脉旁淋巴结受累(III 1)或腹主动脉旁、髂动脉或肠系膜动脉旁淋巴结受累(III 2)。 4、IV 期：广泛侵犯 1 个或多个结外器官或组织，伴有或不伴有淋巴结的侵犯。肝或骨髓受累为 IV 期。 5、各期进一步分组： A- 无全身症状。 B- 有全身症状：不明原因的发热(>38℃)、盗汗、6 个月内体重下降>10%。 E- 由一个淋巴结部位局部扩散引起的单一结外部位受累。 X- 块型：在 T6—T7 水平纵隔宽度大于胸腔直径的三分之一，或肿块最大直径>10cm。 根据以上淋巴瘤的分期，答案选 C。
79.女性，54 岁，间断水肿 1 年，加重 1 周，伴气短、纳差 1 天入院。查体 BP150/90mmHg， 心肺检查未见异常，腹软，肝脾肋下未触及，双下肢明显可凹性水肿。化验尿蛋白（＋＋＋ ＋） ，尿糖（±） ，尿沉渣镜检红细胞 1~2 个/HP。B 超见双肾静脉主干有血栓。该患者最可能的诊断是 A． 慢性肾小球肾炎急性发作 B． 狼疮肾炎 C． 原发性高血压肾损害 D． 糖尿病肾病 E． 肾病综合症 答案：E 该病例的特点是凹陷性水肿、高血压、大量蛋白质，尿糖阴性或弱阳性，无血尿，B 超见双肾静脉主干有血栓。 E．本病例符合肾病综合症的临床表现——大量蛋白尿、水肿，无血尿，肾病综合症时易引起肾静脉的血栓，是由于大量蛋白质随尿液丢失，小分子蛋白质（抗凝物质、纤溶酶原）的丢失导致凝血与纤溶系统失衡，利尿过度导致血液处于高凝状态等原因，故答案选 E。
A．慢性肾小球肾炎多数起病隐袭、缓慢，以血尿、蛋白尿、高血压、水肿为其基本临床表 现，血压升高以舒张压的升高为主，与该病例的临床表现不符合。 B．系统性红斑狼疮：好发于青少年和中年女性，狼疮性肾病可见蛋白尿血尿、管型尿、肾病综合征及肾功能不全等，但该病的临床表现以皮肤的环形红斑及关节肌肉的损伤为主，免疫学检查可见出多种抗体，本病例未见此病的特异性表现。 C．原发性高血压肾损害：发病年龄在 40 岁以后，高血压出现在尿改变之前，尿蛋白不严 重而肾小管功能损害较明显，心、脑血管及视网膜血管硬化性改变明显。本病例未见此病 的特异性表现。 D．糖尿病肾病：好发于中老年，常见于病程 5 年以上的糖尿病患者，早期可发现尿 微量白蛋白排出增加，以后逐渐发展成大量蛋白尿、肾病综合征。本病例未见此病的 特异性表现。
80. 男性，65 岁，腹泻 2 天，神志不清伴多尿半天入院。查体：T37.5℃，BP90/60mmHg，皮肤黏膜干燥。化验尿糖（＋＋＋＋） ，尿酮体（±） 。该患者最可能的诊断是 A． 急性中毒性痢疾 B． 感染中毒性脑病 C． 糖尿病酮症酸中毒 D． 高渗性非酮症性糖尿病昏迷 E． 脑血管意外 答案：D 本病例的特点为腹泻、意识障碍、多尿、脱水、低血压，生化结果见尿糖强阳性，尿酮体阴 性或弱阳性。根据病例特点可排除 ABE。 本病例为腹泻引起的高渗性非酮症性糖尿病昏迷。 是糖尿病一种严重急性并发症。 该病的临床表现主要为意识障碍，昏迷，有严重的高血糖、高血钠、脱水、血浆渗透压升高而无明显的酮症酸中毒表现，尿酮体常为阴性或弱阳性。 糖尿病酮症酸中毒常表现为极度烦渴、尿多，明显脱水、极度乏力、恶心、呕吐、食欲低下，有血糖和尿糖的异常升高，尿酮体为阳性。 高渗性非酮症性糖尿病昏迷的失水、 神经精神症状比糖尿病酮症酸中毒更为严重， 尿酮体常为阴性或弱阳性。故答案选 D 不选 C。
81.女性，58 岁，肥胖 3 个月，皮肤出现座疮、紫纹。化验血皮质醇增高，血 ACTH 增高， 大剂量地塞米松抑制试验不被抑制。该患者最可能的诊断是 A． 单纯性肥胖 B． Cushing 病 C． 肾上腺皮脂腺瘤 D． 肾上腺皮质腺癌 E． 异位 ACTH 综合征 答案：E 单纯性肥胖与皮质醇增多症的鉴别： 单纯性肥胖 皮质醇增多症 血皮质醇 正常 升高 血皮质醇昼夜规律 有 无 小剂量地塞米松抑制试验 可抑制 不可以抑制 高血压、糖耐量、座疮、多毛 有 有 不同病因 Cushing 综合征的鉴别 垂 体 Cushing 病 肾上腺皮质腺瘤 |
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